济宁市人民政府：

2026年6月30日，市十八届人大常委会第三十三次会议听取审议了市人民政府关于全市医疗保障工作情况的报告。

会议认为，近年来，我市医保工作紧扣“保障社会民生、维护基金安全”核心职能，统筹推进医保制度改革，不断强化基金运行监管，逐步提升经办服务水平，全市医疗保障事业发展取得较好成效：一是基本医疗保障待遇水平不断提高，长期护理保险和生育保障政策不断完善，医疗救助兜底作用不断强化，推动商业保险协同补充，建立健全多层次保障体系。二是推进医疗保障支付方式改革和医疗服务价格改革，药品耗材集采实现常态化，重点领域改革深入推进。三是健全监管体系，优化智能监控系统，开展专项整治，基金运行监管不断强化。四是提高结算审核效率，优化服务流程，拓宽服务渠道，经办便民服务持续优化。

会议指出，全市医疗保障工作中还存在着一些不足和问题：一是医疗保障基金可持续运行压力加大。从参保人数上看，受人口老龄化影响，职工医保在职退休比持续走低，在职参保人员保障支撑压力加大。居民参保人数呈逐年下降趋势，近三年累计减少33万余人。从资金拨付上看，居民医疗保障财政补助资金序时拨付进度较慢，医疗救助资金拨付不够及时。截至2026年5月底，我市居民医保中央、省、市、县四级财政补助到位率仅为32.1%，均未达到5月序时进度，县（市、区）到位率仅为10.3%，进一步加大医疗保障基金日常周转压力。从基金结算上看，对定点医疗机构居民医疗保障基金支付率偏低。2025年，全市职工医保支付率100.39%，居民医保支付率83.52%，医疗机构垫付资金压力大，不利于其可持续发展。二是医疗保障基金监管形势严峻。医疗机构逐利行为依然存在，基金仍存在流失隐患。医疗保障智能监管平台、院内HIS、视频监控、DIP系统、跨部门数据等未实现实时互通，系统间存在“数据壁垒”。智能监控规则仍以事后结算筛查为主，事前、事中全流程穿透监管不足，智能监管体系建设需加强。医疗保障基金监管涉及医保、卫生健康、市场监管、税务等多个部门的监管职责和监管范围，形成了部门之间复杂的职责交叉关系，跨部门综合监管协同联动效能不足。三是医疗保障公共服务质量不高。医疗保障政策宣传不够深入，医疗保障政策知晓率较低。基层医疗机构的部分药品不能满足群众多样化用药需求。四是医疗保障制度改革有待进一步深化。DIP支付方式精细化水平有待提升，分级诊疗效果欠佳，“三医”联动协商机制仍不完善。

为推动我市医疗保障提质增效，不断提升医保公共管理服务水平，针对当前我市医疗保障工作存在的突出问题，会议提出以下意见：

一、进一步增强医疗保障基金运行可持续性。一是强化参保扩面工作。构建多元参保宣传机制，精准抓好新生儿、在校学生等特定群体参保服务工作。二是探索医疗保障缴费激励和约束机制。体现“多缴多报、长缴多报”的政策设计理念，对连续参保人员，适当提高报销比例或者大病报销支付限额；对断保人员，适当降低报销比例或者大病报销支付限额等。三是强化资金保障。落实各级政府特别是县（市、区）责任，确保财政补助资金及时到位。优化医疗保障基金结算拨付机制，保障医疗机构平稳运营与可持续发展。

二、进一步强化医疗保障基金监管能力和水平。一是优化升级智能监管系统。完善医疗保障智能监控系统审核功能，通过大数据分析患者就诊频次、用药种类及剂量等数据，提升医疗保障智能监控系统的精准性和有效性。二是加大综合监管力度。进一步增强综合监管合力，持续加大对医疗保障领域腐败问题打击力度，有效防范行业不正之风。三是加强医疗保障基金监管队伍建设。集合管理、医学、药学、财务、信息、统计等不同背景专业人才，全面提升基金监管队伍业务能力。四是鼓励社会力量参与。拓宽举报投诉渠道，规范举报处理流程，落实举报奖励制度。

三、进一步提升公共服务质效。一是加大医疗保障政策宣传解读。坚持分类施策、精准推送，针对老年人、在校学生、灵活就业人员、新业态从业者等重点群体，开展接地气、差异化的政策解读，提高群众对医疗保障政策的知晓率和参保积极性，形成科学合理的健康观和就医行为，引导社会合理预期，及时回应社会关切。二是打造更加高效便捷的医疗保障公共服务体系。持续深化医疗保障公共服务标准化规范化建设，统一医疗保障经办工作规程，加强医疗保障部门和基层医疗保障工作人员医疗保障政策制度学习和培训，提高服务能力和效率。三是推进医共体内药品目录统一化管理。依托区域医共体信息平台，逐步实现检查检验结果互认、处方流动共享，有效补齐基层药品配备与服务能力短板。

四、持续深化“三医”协同联动。进一步用好医改会商机制，定期会商研究，强化部门间协作配合，持续凝聚信息共享、政策衔接、资源整合、行动统一的工作合力。进一步深化“三医”数据共享，医保、卫健部门要加快建设一体化“三医”协同数据共享平台，全量汇聚医疗服务、医疗保障监管、药品耗材等关键数据，打破部门间信息壁垒，以数据互通夯实“三医”联动落地根基。

五、积极破解医疗保障工作中的瓶颈和难题。医疗保障制度建设与改革推进是循序渐进、持续优化完善的过程。要在执行国家、省各项医疗保障统一政策、规范标准的基础上，立足本地实际，大胆探索，勇于创新，持续提升医疗保障工作精细化、本土化水平。比如，探索罕见病治疗费用分担良性机制，开展急性后期康复住院按日均定额结算试点等等。要进一步强化与医疗医药机构的沟通联系，认真收集整理工作中存在的突出问题和从业人员的意见建议，能够在本级解决的要加大支持服务力度，需要上级解决的要积极汇报，努力争取政策支持。

根据《济宁市人民代表大会常务委员会议事规则》《济宁市人大常委会关于常委会会议审议意见落实情况加强跟踪监督办法》之规定，市人民政府要切实抓好审议意见的研究处理，形成审议意见落实情况的报告，于7月30日前报送市人大社会委征求意见，书面印发8月份市人大常委会会议。市人大社会委将加强跟踪监督，有关情况适时向主任会议报告。

济宁市人民代表大会常务委员会  

2026年7月6日